La Cámara Federal de Salta confirmó que PAMI actuó de forma arbitraria al negar la cobertura oncológica de una afiliada con cáncer de mama en estado avanzado

Qué pasó

La Cámara Federal de Apelaciones de Salta, Sala II, confirmó la sentencia de primera instancia en la causa "P. O. del V. c/ INSSJP-PAMI s/ amparo Ley 16.986" y ordenó al instituto cubrir de manera integral el tratamiento oncológico de una afiliada de 77 años. La paciente fue diagnosticada con cáncer de mama ductal triple negativo, con un índice de proliferación Ki-67 del 70%, marcador asociado a un alto riesgo de progresión rápida de la enfermedad. Su médica tratante, la Dra. Cristina Inklemona, prescribió en modalidad neoadyuvante el esquema de carboplatino, paclitaxel y pembrolizumab.

PAMI rechazó parcialmente la cobertura al considerar que el esquema solicitado no estaba autorizado para su uso en neoadyuvancia y ofreció cubrir solo la quimioterapia, sin la inmunoterapia con pembrolizumab. El instituto también exigió a la afiliada estudios complementarios -una tomografía de pelvis y un centellograma óseo actualizado- y, aun después de que ella los presentara, mantuvo el rechazo parcial. Ante esa negativa, la afiliada obtuvo una medida cautelar el 3 de marzo de 2026, tras la cual PAMI autorizó la medicación, lo que la Cámara señaló como indicio de que la cobertura "fue adoptada una vez judicializada la controversia".

La sentencia de primera instancia, dictada el 16 de junio de 2026, hizo lugar al amparo y ordenó la cobertura integral y definitiva del esquema. La Cámara confirmó ese fallo el 19 de agosto de 2026, remarcó que PAMI "obró de manera arbitraria" al no autorizar el tratamiento requerido y exhortó al instituto a evaluar con celeridad cualquier nueva indicación que reciba la afiliada en el futuro.

Las costas quedaron a cargo de PAMI, como parte vencida. Los honorarios de la representación de la afiliada -a cargo del Ministerio Público de la Defensa- se fijaron en 10 UMA ($1.020.760) por la primera instancia y en 3 UMA ($306.228, equivalente al 30% de la regulación anterior) por la actuación ante la Cámara.

Conceptos jurídicos aplicados

Por qué es relevante

El fallo extiende a PAMI un criterio ya consolidado en litigios de salud contra prepagas y obras sociales: prevalece la indicación del médico tratante -quien hace el seguimiento del paciente y asume la responsabilidad del tratamiento- por sobre las objeciones de las auditorías internas del financiador, salvo que estas se sustenten en argumentos científicos concretos. La Cámara fue explícita en que PAMI no puede "sustituir con eficacia el criterio del médico" sin ese respaldo.

También fija un estándar de arbitrariedad para las decisiones técnico-sanitarias que la Ley 19.032 le confía a PAMI: negar o demorar una cobertura oncológica en base a defensas formales, cuando el cuadro del paciente exige premura, puede calificarse judicialmente como una conducta arbitraria, con costas a cargo del instituto. El tribunal reafirmó que el derecho a la salud es "impostergable y operativo, no susceptible de ser cercenado".

El caso repite un patrón observado en otros amparos de salud: la cobertura efectiva llega recién después de una medida cautelar, una vez judicializado el conflicto. La Cámara respaldó además la extensión del uso de pembrolizumab -aprobado por la ANMAT mediante la Disposición 2022-3206-APN-ANMAT#MS- a la indicación neoadyuvante solicitada por la médica tratante, aun cuando PAMI alegaba que ese uso no estaba autorizado en su nomenclador.

Fuente: Microjuris - Al Día Argentina. Esta nota es un resumen informativo elaborado por Nino Legal; no constituye asesoramiento legal. Cómo elaboramos las novedades.