Una prepaga debe reintegrar con intereses los materiales ortopédicos y estudios que pagó un adolescente con discapacidad para operarse
Un juzgado civil de Neuquén hizo lugar a un amparo contra una empresa de medicina prepaga que no respondió tres pedidos de cobertura y la condenó a reintegrar $831.497,10 con intereses a tasa activa del Banco Provincia del Neuquén. Aplicó las leyes 26.682, 24.901 y 24.240 y la figura del sujeto de triple tutela preferente.
Qué pasó
Un adolescente de 15 años con certificado de discapacidad, representado por su padre, promovió un amparo contra la empresa de medicina prepaga que administraba su plan. Su médica tratante había indicado con urgencia una cirugía de tobillo y tibia, porque todavía tenía cartílagos de crecimiento activos. La operación se programó para el 25 de agosto de 2025. El afiliado pidió cobertura el 23 de julio por la plataforma web, el 29 de julio por carta documento y el 6 de agosto otra vez por la web, y la empresa no cumplió.
La prepaga contestó que solo debía cubrir prestaciones de los profesionales de su cartilla y que había respondido los pedidos. El juez consideró que no probó ninguna de las dos cosas y que, además, incumplió la intimación a exhibir el contrato y las constancias de los pedidos, por lo que le aplicó la presunción en contra del art. 388 del Código Procesal. Había intervenido antes la Defensoría de los Derechos del Niño, Niña y Adolescente, que dictaminó a favor de la demanda, y se había dictado una medida cautelar que la empresa cumplió solo en parte.
Como la cirugía se hizo igual, el afiliado pagó de su bolsillo un estudio de laboratorio por $190.308,37 y materiales ortopédicos por $641.188,73, es decir $831.497,10 de capital. La sentencia condenó a la empresa a otorgar la cobertura económica de la cirugía y los materiales (tomando como pago parcial lo que ya había dado por la cautelar), a reintegrar ese capital en diez días y a pagar los gastos conexos que se acrediten (estudios prequirúrgicos, estudios de admisión y traslados). Los intereses moratorios corren desde cada pago (22 y 29 de agosto de 2025) hasta el pago efectivo, a la tasa activa simple del Banco Provincia del Neuquén. Las costas quedaron a cargo de la demandada.
Conceptos jurídicos aplicados
Por qué es relevante
El fallo encuadra el vínculo en las leyes 26.682 y 24.240 y trata al afiliado como sujeto de triple tutela preferente: es menor de edad, usuario de un proveedor profesional y persona con discapacidad. Con base en el art. 7 de la ley 26.682 y en la ley 24.901, recuerda que las prepagas deben cubrir el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad, incluidas las ayudas técnicas y los aparatos ortopédicos.
En materia de responsabilidad, la sentencia entiende que la cobertura es una obligación de hacer de resultado, con factor de atribución objetivo (arts. 774, 1723 y 1734 del Código Civil y Comercial), y que la prepaga solo se libera acreditando una causa ajena. Defensas como la cartilla de prestadores o la supuesta respuesta a los pedidos requieren prueba, que en este caso estaba en poder de la empresa y por el deber de colaboración del art. 53 de la ley 24.240 debía aportar.
En la práctica, confirma que el afiliado que adelanta gastos ante la inacción de la prepaga puede reclamar su reintegro por la vía del amparo, con intereses desde cada desembolso, y que guardar los pedidos de cobertura (web y carta documento) es la prueba central. Al ser una sentencia de primera instancia, no consta que esté firme.
Fuente: Diario Judicial — Expediente Expte. N° 85330/2025. Esta nota es un resumen informativo elaborado por Nino Legal; no constituye asesoramiento legal. Cómo elaboramos las novedades.
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