La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó que OSDE no puede cobrar un valor diferencial por preexistencias a quienes llegan derivando aportes de una obra social
La Sala III resolvió que los usuarios que se incorporan a una prepaga mediante la derivación de aportes de la seguridad social no pueden ser obligados a pagar valores diferenciales de admisión por enfermedades preexistentes, aunque esas situaciones hayan sido conocidas al momento de solicitar la afiliación.
Qué pasó
En la causa "M., T. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud", la Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal -integrada por los jueces Florencia Nallar, Fernando Alcides Uriarte y Juan Perozziello Vizier- resolvió por vía de amparo un reclamo de usuarios afiliados a OSDE mediante la derivación de aportes de la seguridad social, es decir, beneficiarios de una obra social que ejercieron la opción de cambio hacia la prepaga.
El tribunal estableció que estos usuarios no pueden ser obligados a pagar valores diferenciales de admisión en razón de enfermedades o situaciones preexistentes, y que esa protección rige aun cuando la preexistencia haya sido conocida por el afiliado al momento de solicitar el ingreso al sistema. La sentencia fijó este criterio como parte de sus fundamentos y dio origen a dos sumarios oficiales del SAIJ (D0303941 y D0303942) sobre distintos puntos de derecho tratados en el fallo; este artículo se basa en el contenido de D0303941, referido puntualmente a la prohibición del cobro diferencial.
Conceptos jurídicos aplicados
Por qué es relevante
El fallo distingue el régimen aplicable a los usuarios que llegan a una prepaga por derivación de aportes de la seguridad social del que rige la afiliación voluntaria directa a una entidad de medicina prepaga, regulada por la ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/2011, que exige autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud para cobrar cualquier valor diferencial por preexistencia. En el circuito de la derivación de aportes, propio del sistema de obras sociales, la Cámara reafirma que la prohibición de cobro diferencial no admite excepción por preexistencia.
El punto más relevante del criterio fijado es que la protección no depende de si el usuario conocía o no su condición al afiliarse. Buena parte de la litigiosidad en la materia gira en torno a si la prepaga logra probar que el afiliado ocultó intencionalmente una patología en su declaración jurada; acá la Cámara va un paso más allá y sostiene que, tratándose de derivación de aportes, el conocimiento previo de la preexistencia es indiferente: el cobro diferencial está vedado igual.
Para la práctica, el precedente refuerza la posición de los beneficiarios de obras sociales que ejercen la opción de cambio hacia una prepaga: la preexistencia, conocida o no, no habilita un adicional en la cuota de admisión cuando la vía de ingreso es la derivación de aportes. Es un criterio útil para responder los reclamos de admisión que las prepagas suelen fundar en preexistencias en este tipo de afiliaciones.
Fuente: SAIJ. Esta nota es un resumen informativo elaborado por Nino Legal; no constituye asesoramiento legal. Cómo elaboramos las novedades.
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