El Superior Tribunal de Entre Ríos calificó a la endometriosis profunda como enfermedad crónica y elevó la cobertura de un medicamento al 70%
El STJ entrerriano hizo lugar parcialmente a un amparo de una afiliada contra OSER y ordenó cubrir el 70% del costo de Dienogest, en lugar del 40% que la obra social reconocía como tratamiento ambulatorio común, al considerar que la endometriosis profunda es una patología inflamatoria crónica y recidivante.
Qué pasó
El Superior Tribunal de Justicia de Entre Ríos hizo lugar parcialmente al amparo promovido por una afiliada contra la Obra Social de Entre Ríos (OSER), en la causa "D.M.C. c/ Obra Social de Entre Ríos (OSER) s/ Acción de Amparo". La actora había reclamado la cobertura total, inmediata e ininterrumpida del medicamento Dienogest, a razón de 2 mg diarios durante seis meses, conforme lo indicado por su médica tratante para tratar una endometriosis profunda diagnosticada por síntomas (dolor pélvico crónico y dismenorrea severa) y resonancia magnética.
OSER había reconocido una cobertura del 40%, porcentaje que el PMO fija para medicamentos de uso ambulatorio habitual. El Tribunal, en el voto de la vocal Gisela Schumacher —compartido por Leonardo Portela y Claudia Mizawak—, rechazó ese encuadre y ordenó a la obra social garantizar, en el plazo de dos días hábiles, la cobertura del 70% del costo del medicamento por el período de seis meses prescripto.
El fundamento central fue que la endometriosis profunda es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante, dependiente de estrógenos, y no un cuadro que se resuelva con un tratamiento ambulatorio ocasional. Sobre esa base, el Tribunal aplicó el porcentaje de cobertura que el PMO reserva a los medicamentos destinados a enfermedades crónicas, dejando de lado el 40% que OSER reconocía como si se tratara de una prestación ambulatoria común.
Conceptos jurídicos aplicados
Por qué es relevante
El eje de la sentencia es la calificación de la patología a los efectos de la cobertura: el PMO no fija un porcentaje único para medicamentos, sino que distingue entre los de uso ambulatorio general (40%) y los destinados a enfermedades crónicas (70%, y en ciertos casos hasta el 100%). Que un tribunal superior de provincia encuadre la endometriosis profunda dentro de esa segunda categoría, por su carácter inflamatorio y recidivante, cambia el porcentaje de cobertura exigible frente a cualquier obra social o prepaga que pretenda tratarla como un padecimiento ambulatorio más.
El fallo incorpora además una lectura con perspectiva de género: la vocal preopinante remarcó que las barreras económicas para acceder a tratamientos que preservan la salud reproductiva y evitan el dolor crónico recaen mayormente sobre mujeres en edad fértil, y que negarlas o subfinanciarlas reproduce un estereotipo de género en el acceso a la salud.
El precedente le da a otras pacientes con endometriosis profunda un argumento concreto para reclamar el 70% (y no el 40%) cuando su obra social o prepaga encuadre el tratamiento como ambulatorio: la clave no es qué tan seguido se administra el medicamento, sino si la patología de base es crónica. Para el litigio de salud, esto traslada el debate desde la letra genérica del PMO hacia la prueba médica de cronicidad de la endometriosis en cada caso.
Fuente: Diario Judicial — Expediente D.M.C. c/ Obra Social de Entre Ríos (OSER) s/ Acción de Amparo. Esta nota es un resumen informativo elaborado por Nino Legal; no constituye asesoramiento legal. Cómo elaboramos las novedades.
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